雇员只不过雇主责任险合同中的保险关系人,与保险公司没直接的合同关系,本无权起诉保险公司需要赔偿保险金,但在符合某些特别情形下可以直接起诉。
2019年12月4日,投保人联合公司与保险公司签订《雇主责任保险协议》,有效期为一年。保险细节中约定,投保险种为雇主责任保险,伤残保险金赔偿限额为100万元,医保金赔偿限额为10万元,投保人为联合公司,被保险人为凯通企业管理公司,被保障职员(雇员)为与被保险人签订书面劳动合同或与被保险人存在事实雇佣关系,为被保险人工作,并由被保险人给付薪资或薪资的劳动者,及其它按国家规定和法定渠道审批的劳动者,包含劳务合同工、短期工、临时工、季节工、徒工和返聘职员。保单特别约定伤残鉴别标准为:对因保险责任事故致使伤残的,鉴别标准以《职工工伤与职业病致残程度鉴别标准》为准。伤残赔偿比率约定:伤残保险金依据下列表格载明的比率乘以该被保障职员保险金额给付,其中伤残等级九级,对应给付比率10%。2020年3月16日,原告王某与凯通公司签订《劳动合同》,2020年8月26日,原告王某驾驶普通二轮摩托车与小型轿车相碰撞,致王某受伤,事故经交管部门认定,王某负主要责任。事故发生后,王某于住院治疗19天,出院诊断为左胫骨平台粉碎骨折,左腓骨近端骨折,产生住院费32757.84元。2022年6月17日,王某经司法鉴别所根据《劳动能力鉴别职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级九级。2021年8月17日,威凯通公司注销。现原告王某起诉保险公司判令支付保险理赔款110300元(含伤残保险金100000元、误工费9000元、鉴别费1300元。保险公司倡导王某并不是案涉雇主责任保险合同的投保人、被保险人,双方之间没有合同关系,其作为原告起诉保险公司是主体不适格。法院觉得联合公司为凯通公司投保雇主责任险,王某在承保职员名单中,事故发生在保险期间之内,因此,请求赔偿保险金的主体应为被保险人凯通公司。但在事故发生后,已知理赔存在争议的状况下,凯通公司并未进一步向保险公司提出请求,且于2021年8月17日注销,此种情形下,王某有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
合同只能对合同当事人产生拘束力,而非合同当事人不可以诉请强制实行合同。在本案的雇主责任险保险合同中,合同的当事人是投保人联合公司,由于是该公司订立的保险合同,而被保险人凯通企业管理公司和被保障人王某(注意王某不是被保险人)都是合同关系人,并未参与到合同的订立过程中,不是合同当事人。但被保险人凯通企业管理公司是保险合同保障的对象,依据《保险法》的规定被保险人可以直接需要保险公司支付保险金,但被保障人王某依据合同相对性的原则并不享有此类权利。
但事实上是王某因工受伤,而雇主凯通企业管理公司拒绝向王某赔偿,为解决此类情形,《保险法》第六十五条规定“责任保险的被保险人给第三者导致损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,依据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”也就是说在满足雇主“赔偿责任确定的”和雇主“怠于请求保险公司直接向第三者赔偿保险金”这两个条件时,第三者也就是雇员可以直接向保险公司起诉。《最高人民法院关于适用《中国保险法》若干问题的讲解(四)》第十四条规定“赔偿责任确定”的认定条件为“(一)被保险人对第三者所负的赔偿责任经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认;(二)被保险人对第三者所负的赔偿责任经被保险人与第三者协商一致;(三)被保险人对第三者应负的赔偿责任可以确定的其他情形。”
本案中,雇主凯通企业管理公司对雇员王某的赔偿责任既未经人民法院生效裁判、仲裁裁决确认也没协商一致,是上述规定中第(三)类的情形即“被保险人对第三者应负的赔偿责任可以确定的其他情形”。而雇主凯通企业管理公司在雇员王某事故发生后已处于公司注销状况,显然没办法向保险公司倡导权利,因此是“怠于请求”,基于以上考虑,法院才认同王某可以依据保险合同直接向保险公司提起诉讼,这个案件还是比较有突破性的。