劳动能力第三鉴别书范文

工伤职工名字:___;性别:_年龄:_岁

籍贯:__省__市

职业：__;身份证件号码：_________;

家庭住址：________

申请方名字：

申请方联系人：___;申请方联系电话：________

工伤职工所在单位是不是参加工伤保险：_用人单位名字及地址：___工伤认定时间：__年__月__日收到第一次鉴别结论时间及等级：__年__月__日

伤残_级申请第三鉴别的事实与理由：

申请方：___申请日期：__年__月__日申请方所附材料：

发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴别结论公告书、市级劳动能力鉴别结论公告书送达回证、身份证或户口本及其他有关材料，工伤职工最近同底免冠1寸彩色照片5张。

时间：__年__月__日

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