事故时间________________年___月___日___时___分事故地址________________

A名字________________驾照档案编号或住址________________电话________________

交通方法________________车号______________保险公司名字或保险凭证号____________

B名字________________驾照档案编号或住址________________电话________________

交通方法________________车号______________保险公司名字或保险凭证号____________

事故事实：

当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，导致A车_________地方与B车____________地方接触。

当事人签字：A____________;B____________

赔偿协议：

1.当事各方一同驾事故汽车到A方保险公司办理索赔手续。2.当事人A赞同______日内将当事人B车修复。3.当事人A赞同赔偿当事人B事故损失费_______________元（大写）；付款状况_________。

当事人签字：A____________；B____________。

说明：

1.撤除现场前，当事人应当第一填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

3．当事人对事故事实及成因存在争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成共识的，应当飞速报警等候处置。

4.当事人未达成共识或达成共识一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。