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意料之外伤害赔偿案例剖析

www.chuangyutime.com 2024-05-24 法律综合

发买卖外伤害事故该怎么样赔偿?意料之外伤害事故的赔偿标准是什么呢?怎么样认定是否意料之外伤害事故呢?下面请大伙阅读我们为大伙收拾的意料之外是赔偿案例剖析,期望对大伙能有所帮助!

李某投保了人身意料之外伤害保险,同时附加了意料之外伤害医保。

一天,李某因支气管发炎,去医院求治。医院根据医疗流程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按大夫规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。

医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

保险公司接到受益人的申请后,内部产生两种不认可见。

一种建议是被保险人是在同意疾病治疗过程中死亡的,不是“意料之外伤害”的范畴。因为被保险人投保的是人身意料之外伤害险,并不是是疾病死亡与医保,因此,保险人不应承担给付保险金的责任;

另一种建议是,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但因为迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来讲均属忽然的意料之外事件,特别对于具备过敏体质的人来讲,不可以觉得身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此,因为青霉素过敏致使死亡,可以比照中毒死亡处置,而不可以觉得是因疾病致使死亡。

既然这样,排除去被保险人因疾病死亡的可能性,只能视为意料之外死亡。所以保险人应根据人身意料之外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。

案情剖析:

第一,就“意料之外伤害”的概念而言,是指外来的、忽然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案,对于被保险人来讲,医院根据医疗流程为其注射的青霉素药物,可以认定为“外来的”物质,即具备“外来的”原因;因皮试反应正常,被保险人于同意治疗两天后突发过敏反应,不只被保险人自己很难预料,而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才了解。尽管医院方了解人群中有人会发生青霉素过敏反应,但到底何人发生、何时发生,特别是初次用青霉素药物,并产生迟发性青霉素过敏反应的人,对于医院方来讲也是个未知数。

因此,该事件对于被保险人来讲,具备“忽然的”原因;被保险人去医院同意治疗的目的,是医治支气管的炎症,没料到会因青霉素过敏反应致使死亡,显然被保险人具备“非本意”的原因,综合上述三个原因,被保险人的死亡完全符合“意料之外伤害”的概念。

再者,就“意料之外伤害”的因果关系而言,只有当意料之外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时,即意料之外伤害是死亡或残废的直接缘由或近因时,才构成保险责任。本案中,假如被保险人当初用的不是青霉素,而是其他药物,非常可能既医治好了支气管炎,又平安无事。但因为被保险人不了解自己对青霉素过敏,而医院方也觉得可以正常用青霉素,在这种首要条件下发生了悲剧。非常显然,青霉素过敏反应是致使被保险人死亡的直接缘由,也是意料之外伤害是什么原因。

这是由于,国内医疗卫生部门到今天没统一确认:对于某种物质具备过敏反应体质的人,这种过敏反应是一种疾病。假如青霉素过敏反应不是疾病,大家通过排除法,可以得出结论,即被保险人的死亡,一定不是自杀,更不是他杀,也不是疾病死亡,更不是医院方的医疗责任事故,更不是自然死亡,只有意料之外死亡。因此,被保险人因青霉素过敏反应致使死亡,符合“意料之外伤害”的因果关系。

从保险条约的有关规定来看,今年5月初,中保人寿保险公司在国内下发了《个人意料之外伤害保险标准条约格式》,其中第四条责任免除的第八项条文是:“被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物”即由此缘由致使被保险人的死亡、残疾的,保险人不负给付保险金的责任。这一规定,与老条约相比,是新增设的内容。可见,因注射药物引起被保险人的死亡、残疾,在全国已经不是首例。假如大家从反面来理解这一规定,即被保险人遵照医嘱注射药物,从而致使死亡、残疾的,保险人是不是要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问,答案应该是一定的,保险人不只要给付身故保险金,而且还应承担抢救期间的医疗成本。

以《保险法》第三十条规定来看,“对于保险合同的条约,保险人与投保人、被保险人或者受益人存在争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有益于被保险人和受益人的讲解。”结合本案例,因为被保险人投保的人身意料之外伤害保险,其合同里没将“遵照医嘱注射药物,致使被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容,为此,假如受益人依据被保险人遵照医嘱注射青霉素致使意料之外死亡的这一事实,向人民法院提起诉讼,需要获得人身保险金的赔偿,则人民法院定会作出有益于受益人的讲解。

Tags: 金融保险 金融保险案例

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